Все о защите прав пациентов: онлайн-брифинг об обязательном медицинском страховании

На портале «Столица 58» стартовал онлайн-брифинг с заместителем директора Филиала ООО «Капитал МС» в Пензенской области Ириной Грешниковой на тему «Важно быть на связи со страховым представителем».

Вы сталкиваетесь с проблемами при получении медицинской помощи? Не знаете, действует ли ваш полис ОМС? Положена ли вам диспансеризация? Для чего нужен диспансерный учет? Ответы на эти и другие вопросы сферы обязательного медицинского страхования прозвучат на онлайн-брифинге.

Вопросы можно оставлять заранее в комментариях к этой новости.  Их так же можно задать в режиме реального времени 18 числа непосредственно в ходе онлайн-брифинга. Ответ будет опубликован сразу.

На вопросы, которые поступят после брифинга, специалисты компании ответят позже. Разъяснения по всем обращениям будут опубликованы на «Столице 58».

 

Анастасия Баязитова, главный редактор: Вы назвали брифинг "Важно быть на связи со страховым представителем" . С чем связан выбор именно этой темы?

Ирина Грешникова: Данная тема имеет особую актуальность. Для многих граждан роль страховой медицинской организации связана только с выдачей полиса ОМС, однако за последнее время в системе обязательного медицинского страхования произошли глобальные изменения, которые связаны с началом работы института страховых представителей.

Главная цель новой системы – это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные – «менеджеры здоровья», как назвала их министр здравоохранения Вероника Скворцова, начали   сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывая  им правовую поддержку.

С застрахованными гражданами взаимодействуют представители трёх уровней:

Страховой представитель I уровня - специалист контакт-центра, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

С января 2018 года страховые компании начали работу с застрахованными лицами, которые находятся на диспансерном учете. Данное направление также  было поручено страховым представителям 3-го уровня, которые в ежедневном режиме проводят информирование граждан о необходимости регулярного посещения лечащего врача для контроля состояния здоровья, назначения лечения и его корректировки. При этом по данным,  полученным из медицинских организаций многие жители региона региона, находящиеся на учете, не обращаются в поликлинику, занимаясь самолечением и не придавая значения важности контроля за состоянием своего здоровья.

Здравствуйте, моему отцу дали направление в стационар, сказали, что ждать госпитализации придется почти месяц. Это правомерно?

Ирина Грешникова: Это правомерно, но в том случае, если вашему отцу необходима плановая помощь. Согласно Территориальной программе ОМС срок ожидания госпитализации не должен превышать 30 дней. При этом на этапе выдачи направления пациенту должны предложить выбрать медицинскую организацию, в которой он может получать специализированную медицинскую помощь из числа лечебных учреждений, где есть отделения необходимого профиля.

Если же речь идет об экстренной медицинской помощи, то госпитализировать должны немедленно.

Возвращаясь к теме брифинга хочу отметить, что если пациент  при наличии направления не госпитализирован в установленные сроки,то ему   может позвонить страховой представитель чтобы уточнить причины.  После выяснения ситуации страховой представитель при необходимости окажет Вам помощь и разъяснит порядок дальнейших действий.

Анастасия Баязитова: бывают ли такие случаи?

Ответ: да, такие случаи имеют место, и страховые представители нашей компании оказывают практическую помощь, защищая права застрахованного.

Юрий: У меня родилась дочь. В какой срок нам надо оформить ей полис? Проживаем в Нижнем Ломове.

Ирина Грешникова: Поздравляем Вас с рождением дочери! Оформить полис ОМС новорожденному необходимо в течение 30 дней после государственной регистрации ребенка (получения свидетельства о рождении). При обращении за полисом необходимо предъявить свидетельство о рождении ребенка и паспорт одного из родителей. В г.Нижний Ломов офис Филиала ООО «Капитал МС» находится по адресу: ул. ул. Московская,85, оф.220, тел.(84154) 4-27-75

Светлана Романовна: Слышала, что по полису можно пройти МРТ. Каким образом можно получить данную услугу?

Ирина Грешникова: Для того, чтобы пройти МРТ, как и другое обследование, необходимо направление врача. То есть Вам необходимо обратиться к лечащему врачу, который при наличии медицинских  показаний выдаст Вам направление, в котором будет указано место и время проведения обследования. При этом срок ожидания проведения МРТ не должен превышать 30 дней.

Анна Анатольевна: Моей маме пришло смс от страховой компании с приглашением на обследование для выявления онкологических заболеваний. С чем это связано? Почему об этом сообщает не больница а страховая?

Ирина Грешникова: Информационное сопровождение застрахованных лиц при диспансеризации (включающее смс и почтовое оповещение и телефонные обзвоны), в том числе извещение гражданина о том, что его ждут на диспансеризацию, либо на прохождение диагностических обследований по итогам диспансерного осмотра входит в обязанности страховых представителей 2-го уровня. Что касается приглашения Вашей маме, то здесь речь идет о дополнительной диспансеризации, которая проходит 1 раз в 2 года и направлена на выявление онкологических заболеваний на ранней стадии.  В соответствие с возрастом проводится анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом либо маммография, результаты изучает врач терапевт и дает необходимые рекомендации.

Руслан: Я был застрахован в страховой компании РГС-Медицина. Недавно узнал, что компания сменила название на Капитал. Действует ли мой полис или его надо менять ? Примут ли меня в больнице с полисом РГс-Медицина?

Ирина Грешникова: Действительно, в ноябре 2018 года страховая медицинская организация ООО «РГС-Медицина», переименована в Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ООО «Капитал МС»). Смена названия не означает, что компания прекращает свою деятельность. В соответствии с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации изменение фирменного наименования юридического лица не относится к процедуре реорганизации и не влечет изменений его прав и обязанностей, а также изменений действующих правоотношений. Полисы обязательного медицинского страхования, выданные ООО «РГС-Медицина», продолжают действовать на всей территории Российской Федерации, их замена на полисы с новым фирменным наименованием страховой медицинской организации не является обязательной. Требование о необходимости замены полисов ОМС, выданных ООО «РГС-Медицина», будет являться нарушением прав застрахованных лиц.В случае отказа застрахованный гражданин должен незамедлительно обратиться в страховую медицинскую компанию по телефонам горячей линии 8-800-100-81-02 (круглосуточно) или Единого Контакт-центра ОМС Пензенской области: 8-800-100-80-44.

Валентина Павловна: Несколько лет назад мне установили гипертонию 2 степени. Недавно я получила смс от страховой компании о том, что мне необходимо посетить лечащего врача. С чем это связано? Раньше меня так не информировали. Это новые порядки?

Ирина Грешникова: Действительно, информирование такого вида проводится только с 2018 года. Этим направлением занимаются страховые представители 3-го уровня (врачи-эксперты  страховых медицинских организаций). Пациентам, которые поставлены на диспансерный учет, страховая компания напоминает о необходимости регулярного посещения лечащего врача для контроля состояния своего здоровья и необходимой корректировки назначенного лечения. Это может быть не только смс и письменное уведомление, но и звонок страхового представителя с опросом и разъяснительной беседой. Отнеситесь очень внимательно к тому, что сообщает вам страховой представитель, ведь это связано с Вашим здоровьем!

Алексей Новиков: Потерял полис при переезде.Как оформить дубликат?

Ирина Грешникова: Вам необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы оформляли полис ОМС с заявлением. При себе следует иметь паспорт и СНИЛС. Оформление дубликата проводится бесплатно.

Лариса А.: На сайте госуслуг сформировала справку об оказанной мне медпомощи и была крайне удивлена полученной информацией. Оказалось, что я регулярно обращаюсь в больницы, прохожу диспансеризацию и т.д. Я не согласна с полученными данными, так как они не соответствуют действительности. Может ли страховая компания разобраться в этом вопросе?Считаю, что это безобразие!

Ирина Грешникова: Обязательно напишите заявление в СМО, где вы застрахованы. По вашему заявлению будет проведена проверка и  к больнице будут применены соответствующие санкции.

Дамир: Мне требуется лечение зуба и я хотел бы поставить световую пломбу. Можно ли это сделать по полису? В каких клиниках?

Ирина Грешникова: По полису ОМС проводится лечение зубов, в том числе с использованием фотополимеров  ( световых пломб). Хочу отметить, что Территориальную программу ОМС реализуют не только государственные, но и частные стоматологические клиники. Узнать о всех медицинских организациях, оказывающих интересующую Вас услугу можно по телефону Единого Контакт-центра: 8-800-100-80-44.

Кристина: Мне врач эндокринолог сказала, что нужно сдать анализы на гормоны , но они платные. Почему их нельзя сдать бесплатно, если я обратилась в больницу по полису ОМС?

Ирина Грешникова: Если врач направляет Вас на какие либо исследования ( в том числе анализы на гормоны). То он должен выдать направление, по которому вам они будут проведены бесплатно. В вашем случае я бы порекомендовала обратиться в страховую компанию по телефону единого контакт-центра :8-800-100-80-44, чтобы к решению вопроса подключился страховой представитель 2-го уровня и помог  вам.

Анастасия Баязитова: Напомните нашим читателям, где находится центральный  офис Филиала ООО «Капитал МС» в Пензнской области.

Ирина Грешникова: Мы находимся по адресу: г. Пенза, ул. Шевченко, д. 5. Ждем вас с понедельника по пятницу  9 до 18 часов без обеда. Суббота, воскресенье – выходные. Подробную информацию о нашей компании можно узнать на сайте kapmed.ru.

Спасибо всем нашим клиентам, которые доверяют нам самое ценное – свое здоровье, главный КАПИТАЛ в жизни каждого человека! От лица Филиала поздравляем всех читателей портала с наступающим новым годом!

Лицензия ОС №3676-01 от 16.11.2018 г.